Ulcère

 

Définition Diagnostic Traitements

 

Introduction

La prévalence des ulcères de jambe augmente avec l’âge : 1 % après 60 ans, 5% après 80 ans. Affections largement répandues, qui se chronicisent sur le long terme en cas de prise en charge inadaptée. L’ulcère de jambe entraîne un handicap et représente un coût élevé en terme de santé publique.

 

Définition

L’ulcère est une perte de substance chronique  plus ou moins profonde, provoqué ou d’apparition insidieuse, d’étendue variable avec absence de guérison spontanée. 

L’ulcère de jambe est principalement dû à une cause vasculaire : veineuse ou artérielle, voir les deux (ulcère mixe)⁽¹⁾.

Selon l’HAS, un ulcère veineux pur est défini comme une plaie de la jambe ne cicatrisant pas depuis plus d’un mois (sauf en cas de récidive) et dont la physiopathologie est une hyperpression veineuse ambulatoire pouvant être secondaire à :

• des reflux dans les veines superficielles, perforantes ou profondes
• et/ou à une obstruction dans les veines profondes
• et/ou à une déficience de la pompe musculaire du mollet

pour laquelle il n'existe pas de participation artérielle.

L'ulcère mixte à prédominance veineuse est défini comme un ulcère de mécanisme préférentiellement veineux mais s'accompagnant dune AOMI (Arthériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs) modérée qui n'explique pas à elle seule la présence de l'ulcère.

Un ulcère artériel survient en cas de troubles circulatoires artériels, souvent liés à une artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI), dont les deux principales causes sont l’athérosclérose et les angiopathies diabétiques⁽²⁾.

 

Diagnostic

Le diagnostic repose sur une analyse sémiologique de l’ulcère, un examen veineux et artériel clinique et paraclinique et un examen général du patient.

 

1. L’interrogatoire du patient

L’interrogatoire doit se baser  sur les antécédents personnels et familiaux à la recherche d’une notion de patient à risque :

• Varices, maladie variqueuse, thrombose veineuse profonde et/ou superficielle et/ou  embolie pulmonaire, artériopathie, chirurgie des membres inférieurs...
• HTA, dyslipidémie, diabète, tabagisme...

 

2. L’examen clinique

Un examen clinique de l’ulcère lui-même (stade, taille, aspect, siège …), de la peau péri-lésionnelle et des conditions circulatoires générales constitue une étape du diagnostic.

 

Critères de diagnostic étiologique d’un ulcère de jambe⁽³⁾ :

Critères de diagnostic d’un ulcère veineux	Critères de diagnostic d’un ulcère mixte	Critères de diagnostic d’un ulcère artériel
Ulcération chronique unique De grande taille : > 1cm Situé dans la région péri-malléolaire, au tiers moyen du mollet Peu ou moyennement douloureux Nécrose très rare Peau péri-lésionnelle remaniée : dermite ocre, lipodermatosclérose Présences parfois de varices et/ou oedemes 0.9 < IPSc < 1.3 Patient typiquement féminin de plus de 50 ans	Critères à la fois veineux et artériels A le plus souvent les critères d’un ulcère veineux (malléolaire, dermite ocre) mais des douleurs inhabituels ou une cicatrisation retardée malgré un traitement adapté Le but est d’identifier la principale pathologie responsable de l’ulcère pour la traiter en priorité à l’aide d’examens complémentaires	Ulcération chronique, unique ou multiple  De taille variable : petite ou rapidement étendue et diforme Très douloureux, sauf si une neuropathie y est associée Parfois nécrotique Peau péri-lésionnelle sèche et dépilée Abolition des pouls périphériques IPSc < 0.9 ou > 1.3 Patient typiquement masculin de plus de 50 ans

Après diagnostic, un examen complémentaire, tel que l’écho-doppler⁽⁴⁾, est recommandé pour : (source : HAS)

• Confirmer l’origine veineuse ou artérielle de l’ulcère
• Connaître la prédominance d’un ulcère mixte
• Adapter la compression

Ces informations vont être déterminées par la mesure de l’Indice de Pression Systolique⁽⁴⁾ (IPS) qui correspond : Pression systolique à la cheville / Pression systolique au bras.

• 0,9<IPS<1,3 : ulcère veineux pur (absence d'AOMI : arthériopathie oblitérante des membres inférieurs)
• 0,7<IPS<0,9 : ulcère mixte à prédominance
• IPS < 0,9 ou IPS > 1,3 : ulcère artériel

 

3. Le diagnostic différentiel

• Causes vasculaires : 
  • ulcère artériel, veineux ou mixte
  • angiodermites, angiodermites nécrotiques
  • vasculites, vasculites cutanéo-systémiques

 

• Causes non vasculaires d'origine
  • infectieuse
  • neurologique
  • hématologique
  • carcinologique

 

Traitements

Le traitement de l’ulcère est avant tout le traitement de son étiologie et pas seulement le traitement local de la plaie.

• Traitement local :

Les moyens du traitement local doivent être adaptés aux trois phases de cicatrisation successive de l’ulcère  : détersion, granulation, épidermisation.
Le but est de favoriser la détersion des tissus fibrino-nécrotiques puis l’épidermisation de la plaie.

• Compression : 

Pour un IPS entre 0.9 et 1.3, il est recommandé de traiter l’ulcère sous une compression à haut niveau de pression (30 à 40 mm Hg).
Un IPS entre 0.7 et 0.9, indique une prédominance veineuse de l’ulcère, la compression doit être adaptée.
Un ulcère dont l’IPS est inférieur à 0.9 ou supérieur à 1.3, ne doit pas être sous compression.
(Recommandations HAS 2006)

• Traitement chirurgical : 

Chirurgie des veines superficielles, perforantes ou profondes, appelée scélorothérapie pour les ulcères veineux.
Dilatation ou pontage pour les ulcères artériels.

 

(1) : http://www.ulcere-de-jambe.com/plaie/mecanismes-de-formation/nat-definition.php
(2) : http://www.therapeutique-dermatologique.org/spip.php?article1312
(3) : http://www.med.univ-montp1.fr/enseignement/cycle_2/MIB/Referentiel_national/137_Ulcere_de_jambe.pdf?cidReq=DEMATOLOGIE
(4) : http://sante-medecine.commentcamarche.net/faq/3222-prise-en-charge-de-l-ulcere-de-jambe-a-predominance-veineuse-ha